法国医疗保险体制利与弊

法国是一个高福利国家，一个法国人从出生、进幼儿园、上学，到步入社会就业、失业、就医，直至退休养老，均可享受各种社会保险或政府提供的多种形式的补贴。然而，任何事物都不会是十全十美的。以医疗保险为例，近年来先进的医疗手段和检测仪器不断问世并得以推广，大批刚刚开发出的新药、特药用于临床，造成医疗费用连年大幅度上升，社会医疗保险支出突破预算，年年创出新高。不堪重负的法国政府意识到现行的医疗保险制度非改革不可。

目前法国实行三级医疗保险体制，即：社会医疗保险、互助合作医疗保险、由私人保险公司开办的医疗保险。社会医疗保险也可称为强制性保险，由政府通过征税后再从国家预算中支出，全体公民无一例外地必须参加此项保险；后两种保险属自愿性的，由个人出资投保。社会保险医疗为患者报销70％左右的医疗费，其余部分需自理或由互助医疗、私人医疗保险公司报销。

法国在建立社会医疗保险制度时确定了三项基本原则：患者有权自由选择医生就诊；医生有权自由开业和自主处方；患者按就诊次数付费。根据以上原则，社会医疗保险部门除了为患者报销医疗费外，无法对患者就医和医生行医的活动进行监督。这就是说，看病是“自由”的，行医、开药也是“自由”的，但医疗费却要由国家的社会医疗保险部门来负担。

医生的工资是根据每次接诊费用和接诊总人次按比例确定的，即所谓多劳多得。医生按照社会医疗保险部门与医生工会组织共同签订的公约规定来收费。公约规定每次就诊费（相当于看病的挂号费）的价格为：内科门诊110法郎，专家门诊150法郎。公约对每位医生在一定时间内的接诊次数没有作出限制性规定。然而，并非每一个医生都遵守公约中规定的收费标准，特别是专家门诊的收费标准更是五花八门。很多专家在收取诊费的同时，还要加收“专家门诊费”，往往比普通门诊费高出两三倍。

人们原以为，社会保险部门只为患者报销部分医疗费，其余部分让个人掏腰包，这样就可以建立起一种机制，防止人们在就医方面毫无节制地消费，但实际情况并非如此，这种限制机制恰恰限制了社会上最贫困的人，他们往往由于经济上的原因不愿意或无能力加入互助医疗保险体系或向私人保险公司购买医疗保险。贫困人群受到限制而无法按需就医，有钱人的医疗消费却丝毫没有减少。

上述体制产生了法国医疗体制的两大弊端：国家医疗费支出居高不下和严重的贫富不均。

经过精心的准备，法国政府终于在1997年初出台了一项改革方案，其中心内容是将全年医疗保险预算分配到各地区医院，对医生们行医、开药实行“配额制”。

首先，由政府制定出年度社会医疗保险开支计划，交议会讨论批准，使其具有法律约束力。然后，再按地区、医院层层分配医疗保险费额度，并严格要求各医院不得突破，否则受罚。据说，此项改革方案或多或少地受到德国现行医疗保险体制的启发。在德国，患者也是按就诊次数支付费用，这一点与法国无异。每年初由政府确定医疗费总额，并按季度统计。如果某一季度的开支超出预算，那么下一季的每次就诊费用标准就必须相应下调，以补亏空。换句话说，医生的接诊费实行“浮动标准”。

法国政府的改革方案实际操作起来比德国的体制更为复杂一些。例如：1997年初，按规定，法国城市医院可支配的医疗费（包括接诊费和医生所开处方药费）总额为2618亿法郎。这笔费用被分为两部分，一部分供普通医生使用，另一部分供专家医生支配。在这两笔钱中，还要各预扣8．5亿法郎（共17亿）由政府掌管，剩下的才供医生使用，称为目标额度。到年底算帐时，如果未超出目标额度，政府将把预扣部分返还医生，作为工资收入分配；如果只超出目标额度，但未超出目标额度与预扣部分之和，则将超出部分从预扣部分中扣除后，再将剩余款返还医生；如果超出目标额度与预扣部分之和，则由医生自掏腰包退赔。改革方案还规定了退赔的具体办法，医院按地区划分，超支地区自己退赔，不影响未超支地区；个体医生按人头划分，谁超支谁退赔。对接诊次数异常增多的医生，即使未超支也要给予特别注意或进行调查。

此外，改革方案还鼓励年龄超过56岁的医生提前退休。1997年法国共有自由行医的医生11．6万人，政府的目标是在3年内减少5000人。这样，剩下的医生就可以分到更多的“配额”。

医疗保险体制涉及到全社会各阶层的切身利益，是个极为敏感的问题。法国政府的改革方案一出台，立即引起极大震动，特别是法国的医务工作者，包括相应行业的从业人员，如药店经营者、生化研究机构和药品生产厂家，纷纷对改革计划提出批评，毕竟大众医疗消费的水平直接关系到他们的利润和收入。各医院的内科医生反对尤为强烈，他们纷纷罢工、游行，反对政府的改革计划。按照医生们的说法，改革方案将使他们今后无法根据病人的病情需要去诊断、治疗，会造成病情贻误；再者，进入下半年，如预算额度吃紧，对危重病人是否推之门外，见死不救？他们认为这样做是与医生职业道德背道而驰的。医生们的另一个说法是，改革方案规定按地区、按医生分配医疗费额度，不分医生水平，有失公平。他们认为应该对“坏”医生以经济制裁，不能连累他人。